YARDIM BAŞVURU FORMU
BAŞVURU NO: 10558

HIZIRELİ SOSYAL YARDIMLAŞMA DERNEĞİ GENEL MERKEZİNE

Hızıreli Sosyal Yardımlaşma Derneği tarafından ihtiyaç sahibi ailelere yapılan yardım / hizmetlerden yararlanmak istiyorum. Yaptığım bu başvuruda beyan ettiğim bilgilerin doğru olduğunu, beyan ettiğim bilgilerin doğruluğunun tespiti için gerekirse bana ait ev, işyeri ve diğer mekanlarıma girilerek inceleme yapılmasını, başvuru formunda beyan ettiğim veya beyan edilmemiş dahi olsa derneğiniz tarafından nüfus kayıtlarından tespit edilen aile bireylerim de dahil olmak üzere derneğiniz tarafından her türlü bilgi kaynağının kullanılarak araştırmaların yapılmasını, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu hükümleri çerçevesinde kişisel verilerimin derneğiniz tarafından işlenmesi ve muhafazasını, sosyal yardım / hizmetlere ilişkin derneğin tüzüğünde belirtilen tüm çalışma, usul ve esasları talep ettiğim hususların / tespitlerin diğer kurumların görev ve yetki alanına girmesi durumunda konunun ilgililere bildirilmesini, haksız yere sosyal yardım ve hizmetlerden faydalandığım tespit edilmesi durumunda aldığım yardımların kesilmesini, talep edilmesi durumunda yasal süre içerisinde iadesini yapacağımı kabul ediyorum.

Not: Başvuruda bulanan ve yardım alacak olan kişi bilgileri aynı kişiye ait olmalıdır. Kişi tüm alanlar doldurulması zorunludur.
Eksik beyanda bulunan başvuru formu kabul edilmeyecektir.



Adı Soyadı
TC No
YARDIM ALACAK OLAN KİŞİ BİLGİLERİ
TC No
Medeni durumu (Evli/Bekar)
Adı Soyadı
Nüfusa Kayıtlı İl/İlçe
Doğum Yeri İl / İlçe
Cep No 1
Doğum Tarihi
Cep No 2
Anne Adı
Baba Adı
Oturduğunuz İl
Oturduğunuz İlçe
Oturduğunuz İkamet Adresi
BAŞVURANIN HANE SAYISI (AİLE SAYINIZI BELİRTİNİZ.)
BAŞVURANIN HANE HALKI BİLGİLERİ
Adı Soyadı
Yakınlık
D. Tarihi
TC No
Sağlık / Eng. Rap.
Telefon No
DERNEĞİMİZDEN TALEBİNİZ NEDİR?
GIDA YARDIMI
GİYSİ YARDIMI
AYAKABI YARDIMI
KÖMÜR YARDIMI
SAĞLIK REÇETESİ
DESTEK BİLGİLERİ
Daha önce veya halen aldığınız ayni ve nakdi yardımları belirtiniz. (Ör: Belediye, Valilik, Kaymakamlık, Kızılay, Dernek, Sosyal Yardımaşma vb.)
ÖZET BİLGİ
Lütfen kendinizden ve genel ihtiyaçlık durumunuz ile ilgili bilgileri aşağıya özet olarak belirtiniz.
REFERANSLAR
Derneğimizden nasıl haberdar oldunuz.(Referansınız varsa kim olduğunu İsim soyisim ve telefon numarasını yazınız)
FORM HAKKINDA ÖNEMLİ NOT
1. Form tam ve doğru olarak doldurulması gerekmektedir. Eskik doldurulan formlar işleme konulmaz.
2. Bu formun doldurulup teslim edilmesi yardım almaya hak kazanmak için yeterli değildir. Yardımlar gerekli araştırmalar yapıldıktan sonra komisyon kararıyla belirli bir süre veya geçici olarak yapılacaktır.

ŞEHİR DIŞINDAN ARAYANLAR İÇİN
Fakirlik belgesi ve yaşadığı yerin fotoğrafları istenecek. Eğer uygun görülürse, erzak kolisi hazırlanıp kargoya verilecek. Koli kargoya verilmeden öncesi ihtiyaç sahibi aranıp bilgilendirilecektir. Kargo eline ulaştığı zaman kişi kendini tanıtacağı ve Hızıreli derneğinden erzak kolisi eline ulaştığına dair video çekerek whatsapp hattımıza gönderecek.

EKLER:
1.Varsa Sağlık Raporu (Engelli Raporu / Sağlık Durumunu Gösterir Belge vb.)
2.Beyana Bağlı Kanıtlayıcı Belgeler (Fakirlik Belgesi vb.)
EKLER
FAKİRLİK BELGESİ (MUHTARLIK-KAYMAKAMLIK)
İKAMETGAH (YERLEŞİM YERİ) (E-DEVLET)
NÜFUS KAYIT ÖRNEĞİ (E DEVLET)
SALON-OTURMA ODASI-MUTFAK-ANTRE (5 ADET RESİM EKLEYİNİZ)
ENGELLİK RAPORU