YARDIM BAŞVURU FORMU
BAŞVURU NO: 10065

HIZIRELİ SOSYAL YARDIMLAŞMA DERNEĞİ GENEL MERKEZİNE

Hızıreli Sosyal Yardımlaşma Derneği tarafından ihtiyaç sahibi ailelere yapılan yardım / hizmetlerden yararlanmak istiyorum. Yaptığım bu başvuruda beyan ettiğim bilgilerin doğru olduğunu, beyan ettiğim bilgilerin doğruluğunun tespiti için gerekirse bana ait ev, işyeri ve diğer mekanlarıma girilerek inceleme yapılmasını, başvuru formunda beyan ettiğim veya beyan edilmemiş dahi olsa derneğiniz tarafından nufus kayıtlarından tespit edilen aile bireylerim de dahil olmak üzere derneğiniz tarafından her türlü bilgi kaynağı kullanılarak araştırmaların yapılmasını, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu hükümleri çerçevesinde kişisel verilerimin derneğiniz tarafından işlenmesi ve muafazasını, sosyal yardım / hizmetlere ilişkin derneğin tüzüğünde belirtilen tüm çalışma, usul ve esasları talep ettiğim / tespitlerin diğer kurumların görev ve yetki alanına girmesi durumunda konunun ilgililere bildirilmesini, haksız yere sosyal yardım ve hizmetlerden faydalandığım tespit edilmesi durumunda aldığım yardımların kesilmesini, talep edilmesi durumunda yasal süre içerisinde iadesini yapacağımı kabul ediyorum.


EKLER:
1. Varsa Sağlık Raporu (Engelli Raporu / Sağlık Durumunu Gösteren Belge vb.)
2. Beyana Bağlı Kanıtlayıcı Belgeler (Fakirlik Belgesi vb.)

Ad Soyad
TC
YARDIM ALACAK OLAN KİŞİNİN
TC No
Medeni durumu
Adı Soyadı
Nüfusa Kayıtlı İl/İlçe
Doğum Yeri İl / İlçe
Cep No 1
Doğum Tarihi
Cep No 2
Anne Adı
Baba Adı
İkamet Adresi
BAŞVURANIN HANE HALKI BİLGİLERİ
Adı Soyadı
Yakınlık
D. Tarihi
TC No
Sağlık / Eng. Rap.
Telefon No
1
2
3
4
5
6
DERNEĞİMİZDEN TALEBİNİZ NEDİR?
GIDA YARDIMI
GİYSİ YARDIMI
AYAKABI YARDIMI
KÖMÜR YARDIMI
SAĞLIK YARDIMI
DESTEK BİLGİLERİ
Daha önce aldığınız veya halen ayni ve nakdi yardımları belirtiniz. (Ör: Belediye, Valilik, Kaymakamlık, Kızılay, Sosyal Yardımaşma vb.)
ÖZET BİLGİ
Lütfen özel durum ve ihtiyacınız ile ilgili bilgileri aşağıya özet olarak belirtiniz.
REFERANSLAR
Derneğimizi nereden duydunuz? İsim soyisim ve telefon numarasını yazınız
FORM HAKKINDA ÖNEMLİ NOT
1. Form tam ve doğru olarak doldurulması gerekmektedir. Eskik doldurulan formlar işleme konulmaz.
2. Bu formun doldurulup teslim edilmesi yardım almaya hak kazanmak için yeterli değildir. Yardımlar gerekli araştırmalar yapıldıktan sonra komisyon kararıyla belirli bir süre veya geçici olarak yapılacaktır.

ŞEHİR DIŞINDAN ARAYANLAR İÇİN
Fakirlik belgesi ve yaşadığı yerin fotoğrafları istenecek. Eğer uygun görülürse, erzak kolisi hazırlanıp kargıya verilecek. Koli kargoya verilmeden ihtiyaç sahibi aranıp bilgilendirilecek. Kargo eline ulaştığı zaman kişi kendini tanıtacağı ve Hızıreli derneğinden erzak kolisi eline ulaştığına dair video çekerek whatsapp hattımıza gönderecek.
EKLER
Dosya 1
Dosya 2
Dosya 3
Dosya 4